第一节清泄气热剂

一、轻清气热剂

新加栀豉汤(轻清透邪法)近代何廉臣《重订广温热论》引叶天士方光杏仁十粒生苡仁三钱飞滑石钱半白通草一钱浙苓皮三钱淡香豉钱半焦栀皮一钱鲜枇杷叶各三钱白蔻仁三分冲伏气温病,湿热留连气分,痞闷懊侬,咳嗽呃逆,小便黄赤,大便不爽。近代何廉臣:伏气温病,自里出表,先从血分而后达气分,初起多舌润无苔,但诊其脉,软而或弦,或弦而微数,口未渴而心烦恶热;夜甚无寐,或斑点隐隐,即宜投以清解营热之药,迨伏邪从气分而化,苔始渐布,然后再清其气分可也。然其气分之所以不清者,湿热居多,痰热次之,病之为肿为喘,为痞为闷,为懊侬,为咳嗽,为呃逆,为四肢倦懈,为小便黄赤,为便溏不爽,皆由于此,总以轻清化气为首要(《重订广温热论》)。此合辛宣、苦泄、淡渗为一方,乃上下分消之法,以治湿温、暑温,由卫入气,痹阻三焦者也。方中豆豉、杏仁、蔻仁,辛以散邪,宣透上焦;山栀、枇杷叶质轻味苦,轻清气分之热;苡仁、茯苓皮、滑石、通草,性味甘淡,驱湿下行。此等轻清灵动之方,正所以治三焦无形之热也,合南齐徐之才“轻可去实”之法焉。

二、辛寒清气剂

白虎汤(辛寒清气法)汉张仲景《伤寒论》知母六两石膏一斤,碎、绵裹甘草二两,炙粳米六合右四味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓。温服一升,日三服。伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。金成无己:白虎,西方金神也,应秋而归肺。热甚于内者,以寒下之;热甚于外者,以凉解之;其有中外俱热,内不得泄,外不得发者,非此汤则不能解之也。夏热秋凉,暑暍之气,得秋而止,秋之令曰处暑,是汤以白虎名之,谓能止热也。知母味苦寒,《内经》曰:热淫所胜,佐以苦甘;又曰:热淫于内,以苦发之。欲彻表热,必以苦为主,故以知母为君;石膏味甘微寒,热则伤气,寒以胜之,甘以缓之,热胜其气,必以甘寒为助,是以石膏甘寒为臣;甘草味甘平,粳米味甘平,脾欲缓,急食甘以缓之,热气内蕴,消烁津液,则脾气燥,必以甘平之物缓其中,故以甘草、粳米为之使。是太阳中暍,得此汤则顿除之,即热见白虎而尽矣。立秋后不可服,以秋则阴气半矣,白虎为大寒剂,秋王之时,若不能食,服之而为哕逆不能食,成虚羸者多矣(《伤寒明理论卷四》)。明许宏:汗出不恶寒,反恶热,若脉沉实,大便秘者,为阳明热甚,属大承气汤下之。今此脉洪大,烦渴能饮水者,为肺热甚也,属白虎凉之。

经曰:热淫所胜,佐以甘苦,以知母之苦为君,大治肺热;以石膏之寒,佐之为臣;甘能散热,甘草、粳米之甘,为佐为使,以救其热之气,而缓其中者也。且此四味之剂,论之为白虎者,以其为金神秋令肃杀之意,大伤寒大热汗出,烦渴饮水者,为神禁之方也(《金镜内台方议》)。明吴昆:石膏大寒,用之以清胃;知母味厚,用之以生津。大寒之性行,恐伤胃气,故用甘草、粳米以养胃。是方也,惟伤寒内有实热者,可用之。若血虚身热,证象白虎,误服白虎者,死无救,又东垣之所以垂成矣(《医方考》)。清柯韵伯:邪入阳明,故反恶热,热越故汗出,因邪热铄其津液,故渴欲饮水,邪盛而实,故脉洪大,半犹在经,故兼浮滑。然火炎土燥,终非苦寒之味所能治。

经曰:甘先入脾。又曰:以甘泻之。以是知甘寒之品,乃泻胃火、生津液之上剂也。石膏甘寒,寒胜热,甘入脾,又质重而主降,备中土生金之体,色白通肺,质重而含脂,具金能生水之用,故以为君;知母气寒主降,苦以泄肺火,辛以润肾燥,故为臣;甘草为中宫舟揖,能土中泻火,寒药得之缓其寒,使沉降之性皆得留连于胃;粳米气味温和,禀容平之德,作甘稼穑,得二味为佐,阴寒之物,庶无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,水精四布,大烦大渴可除矣。

白虎为西方金神,取以名汤,秋金得令而炎暑自解矣。更加人参,以补中益气而生津,协和甘草、粳米之补,承制石膏、知母之寒,泻火而上不伤,乃操万全之术者(《古今名医方论》)。清尤在泾:阳明者,两阳之交,而津液之府也。邪气入之,足以增热气而耗津液,是以大烦渴不解。方用石膏辛甘大寒,直清胃热为君,而以知母之甘寒佐之;人参、甘草、粳米之甘,则以之救津液之虚,抑以制石膏之悍也。曰白虎者,益取金气彻热之义云耳(《伤寒贯珠集》)。清王晋三:白虎汤治阳明经表里俱热,与调胃承气汤为对峙。调胃承气导阳明腑中热邪,白虎泄阳明经中热邪。石膏泄阳,知母滋阴,粳米缓阳明之阳,甘草缓阳明之阴。因石膏性重,知母性滑,恐其疾趋于下,另设煎法,以米熟汤成,俾辛寒重滑之性得粳米、甘草载之于上,逗留阳明,成清化之功。名曰白虎者,虎为金兽,以明石膏、知母之辛寒,肃清肺金,则阳明之热自解,实则泻子之理也(《绛雪园古方选注》)。清吴鞠通:白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。此白虎之禁也(《温病条辨》)。清唐容川:四药甘寒,生胃阴,清胃火。阳明燥热得此,如金飙夕起,暑酷全消,故以秋金白虎名汤。乃仲景伤寒阳明之正方。借治血症,脉洪大、发热、口渴者,尤有捷效(《血证论》)。清张锡纯:方中重用石膏为主药,取其辛凉之性,质重气轻,不但长于清热,且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也;用知母者,取其凉润滋阴之性,既可佐石膏以退热,更可防阳明热久者之耗真阴也;用甘草者,取其甘缓之性,能逗留石膏之寒凉不致下趋也;用粳米者,取其汁浆浓郁,能调石膏金石之药,使之与胃相宜也。药只四味,而若此相助为理,俾猛悍之剂,归于和平,任人放胆用之,以挽回人命于垂危之际,真无尚之良方也(《医学衷中参西录》)。

白虎汤治愈大实若羸状案(选自《中国现代名中医医案精华》)某女,52岁。初诊:年秋。主诉:患重症肌无力住院半年余,所服皆八珍、十全大补、归脾、左归及右归等温补滋养之类,其效不显。四天前因突然发热(38.5℃),病情陡变,致饭前不注射新斯的明则无进食之力,且体温渐增,乃请我会诊。诊查:患者面色萎黄,形瘦肉削,精神萎靡,两目难睁,舌胖苔白糙老且干。两脉虚濡,按之略滑,沉取弦细似数。观之一派虚羸之象,但心烦梦多,小溲色黄,大便两日一行,身热颇壮(37.4℃)。辨证:请医皆谓久病气血大虚,舍甘温除热,别无良法。余久思而日:阳虚气弱,法当甘温,药量虽小,病势理当少轻,岂能对症之后,热势反增夫新病多实亦有虚者,久病多虚亦有实证,且虚证可能夹有邪实,实证之中亦有夹虚,真假虚实,错综复杂,变化莫测,病无定体,治有定理。本病高烧,进甘温而病势续增,脉象虚濡之中按之略滑,沉取弦细似数。此属本虚而标实,真虚而新感实邪,似白虎证。治法:可拟试用白虎法,以观动静。请经治医生取凉开水毫升少少予立,病人饮毕,仍索凉水,此渴欲饮冷也,又取毫升续饮,饮后遂安然入睡,且头额似有潮汗。综观其脉舌色症,非本虚为主,实标热之象也。若虚热何能渴欲凉饮,且饮后小汗出而入睡乎又其舌白糙老且干,脉象之细弦且数,心烦梦多,溲黄便干,断为阳明气分之热。

虽病人素体气血不足,但现因邪已化热而成标热实证,故改用白虎之辛凉,以求虎啸风生,金飙热退之效。药用生石膏25克,生甘草10克,知母10克,粳米60克。一剂,煎毫升分两次服。药后,夜间汗出而身热即退,体温正常,两脉虚濡而滑,按之细弱,已无弦数之意矣。病人精神如常,食欲见增,改用甘寒生津益气法而善其后。伤寒化热入里,转属阳明,有在经在腑之辨,经证用白虎汤,腑证用承气法,泾渭分明。若证见壮热口渴烦躁自汗,脉洪大而数者,即在阳明气分,用经证治法。伏气温病由里出表,以少阳阳明为出路,最多阳明气分见症,白虎汤方,最为配对。方中石膏辛寒,大清气热,知母苦寒,滋阴泻火,治阳明独胜之热,一气一血,相得益彰,如虎添翼,甘草粳米甘守津还。

白虎加人参汤(辛寒清气、补虚生津法)汉张仲景《伤寒论》《金匮要略》石膏一斤,碎,绵裹知母六两甘草炙,二两粳米六合人参三两上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者;伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者;伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者;伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者(《伤寒论》)。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之(《金匮要略》)。清汪琥:白虎汤加人参,虽云取其生津液止渴,然亦必汗下后,胃气大虚,更兼汗多,热渴不解者,方可议加人参,否则勿轻加也(《伤寒论辨证广注卷六》)。清沈明宗:白虎加人参汤,用石膏甘寒,善解在里风热,同知母人参粳米助胃生津而止烦渴,俾胃津不竭,则邪去而病得解矣(《伤寒六经辨证治法卷三》)。清王晋三:阳明热病化燥,用白虎加人参者,何也石膏辛寒,仅能散表热,知母苦寒,仅能降里热,甘草、粳米仅能载药留于中焦。若胃经热久伤气,气虚不能生津者,必须人参养正回津,而后白虎汤乃能清化除燥(《绛雪园古方选注》)。清徐大椿:白虎加参汤,大段治汗、吐、下之后,邪已去而有留热在于阳明,又因胃液干枯,故用之以生津解热,若更虚羸,则为竹叶石膏汤症矣。壮火食气,此方泻火,即所以生气者(《伤寒论类方卷三》)。清张锡纯:凡人外感之热炽盛,真阴又复亏损,此乃极危险之证,此时若但用生地黄、玄参诸滋阴之品不能奏效,即将此等药加于白虎汤中,亦不能奏效,惟石膏与人参并用,独能于邪热炽盛之时立复真阴,此所以伤寒汗吐下后与渴者治以白虎汤时,仲圣不加他药而独加人参也(《医学衷中参西录》)。

新加白虎汤(辛凉泄热、甘寒救津法)清俞根初《通俗伤寒论》苏薄荷五分拌研生石膏八钱鲜荷叶一角,包陈仓米三钱白知母四钱益元散三钱,包煎鲜竹叶三十片嫩桑枝二尺,切寸先用活水芦笋二两,灯心五分同石膏粉先煎代水邪热传入阳明气分,热渴烦汗,溺赤短热,皮肤见疹,甚则咳血昏狂。清何秀山:胃为十二经之海,邪热传入胃经,外而肌腠,内而肝胆,上则心肺,下则小肠膀胱,无不受其蒸灼。是以热汗烦渴,皮肤隐隐见疹,溺短赤热,甚则咳血昏狂。但尚为散漫之浮热,未曾结实,邪既离表,不可发汗,邪未入腑,不可早下,故以白虎汤法,辛凉泄热,甘寒救液为君;外清肌腠,内清脏腑。臣以芦笋清燥金之气,透疹而外泄;益元通燥金之郁,利小便而下泄;使以荷叶、粳米,清热和胃;妙在石膏配薄荷拌研,既有分解郁热之功,又无凉遏冰伏之弊,较长沙原方尤为灵活。

此为辛凉甘寒,清解表里三焦之良方。如疹蓓不得速透者,加蝉衣九只,皂角刺四分;有癍者加鲜两河柳叶三钱(注)大青叶四钱;昏狂甚重者,加局方紫雪丹五分,药汤调服;口燥渴甚者,加花粉三钱,雪梨汁一杯冲,西瓜汁尤良;有痰甚粘者,加淡竹沥一钟,生姜汁一滴,和匀同冲;血溢者加鲜刮淡竹茹四钱,鲜茅根八钱,去皮,清童便一杯冲(《通俗伤寒论》)。

竹叶石膏汤(涤热生津法)汉张仲景《伤寒论》竹叶二把石膏一斤半夏半升,洗麦门冬一升,去心人参二两甘草二两,炙粳米半升上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成,去米。温服一升,日三服。伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐。金成无己:辛甘发散而除热,竹叶、石膏、甘草之甘辛,以发散余热;甘缓脾而益气,麦冬、人参、粳米之甘,以补不足;辛者散也,气逆者,欲其散,半夏之辛,以散逆气(《注解伤寒论》)。明许宏:伤寒解后,虚热不尽,则多逆气与吐也。故用竹叶为君,石膏为臣,以解虚邪内客也;以半夏为佐,以治逆气欲吐者;以人参、粳米、甘草、麦门冬四者之甘,以补不足而缓其中也(《金镜内台方议》)。明吴昆:伤寒差后,虚羸少气,气逆欲吐者,此方主之。伤寒由汗、吐、下而瘥,必虚羸少气,虚则气逆而浮,故逆而欲吐。竹叶、石膏、麦门冬之寒,所以清余热,人参、甘草之甘,所以补不足;半夏之辛,所以散逆气,用粳米者,恐石膏过寒损胃,用之以和中气也(《医方考》)。清张石顽:此汤即人参白虎去知母而益半夏、麦冬、竹叶也。病后虚烦少气,为余热未尽,故加麦冬、竹叶于人参、甘草之温中益气药中,以清热生津;加半夏者,痰饮上逆欲呕故也。病后余热与伏气发温不同,故不用知母以伐少阴也(《伤寒缵论》)。清尤在泾:大邪虽解,元气未复,余邪未尽,气不足则因而生痰,热不除则因而上逆,是以虚羸少食,而气逆欲吐也。竹叶石膏汤乃白虎汤之变法,以其少气,故加参麦之甘以益气,以其气逆有饮,故用半夏之辛以下气蠲饮,且去知母之甘寒,加竹叶之甘凉,尤以胃虚有热者为有当耳(《伤寒贯珠集差后诸病七条》)。清吴谦等:是方也,即白虎汤去知母加人参、麦冬、半夏、竹叶也,以大寒之剂易为清补之方,此仲景白虎变方也。经曰:形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。故用人参、粳米,补形气也。佐竹叶、石膏,清胃热也。加麦冬生津,半夏降逆,更逐痰饮,甘草补中,且以调和诸药也(《医宗金鉴订正伤寒论注》)。清徐大椿:暑伤三焦,热炽阳明,故大烦大渴,谓之中暍。竹叶疗膈上炎威,石膏清阳明暑热,人参扶元气以通脉,甘草和中州以泻热,半夏化湿除痰,麦冬清心润燥。俾暑热解而大烦可解、大渴可除,何中暍之足虑哉此清热扶元化湿之剂,为中暍热伤元气之耑方(《医略六书杂病证治》)。清唐容川:口之所以发渴者,胃中之火热不降,津液不升故也。方取竹叶、石膏、麦冬以清热,人参、甘草、粳米以生津。妙在半夏之降逆,俾热气随之而伏;妙在生姜之升散,俾津液随之而布,此二药在口渴者,本属忌药,而在此方中则转能止渴,非二药之功,乃善用二药之功也(《血证论》)。清张秉成:夫热病之后,余邪尚未肃清,肺胃阴津早为枯槁,故见虚烦少气呕吐等证。即夏月暑伤肺胃,元气虚者亦有之。故方中以竹叶、石膏清肺胃之热。然热则生痰,恐留恋于中,痰不去热终不除,故以半夏辛温体滑之品,化痰逐湿而通阴阳,且其性善散逆气,故又为止呕之圣药,况生姜之辛散,以助半夏之不及。一散一清,邪自不能留恋。人参、甘草、粳米以养胃,麦冬以保肺。此方虽云清热,而却不用若寒;虽养阴又仍能益气,不伤中和之意耳(《成方便读》)。清张锡纯:竹叶石膏汤,原寒温大热退后,涤余热、复真阴之方。故其方不列于六经,而附载于六经之后。其所以能退余热者,不恃能用石膏,而恃石膏与参并用。盖寒温余热,在大热铄涸之余,其中必兼有虚热。石膏得人参,能使寒温后之真阴顿复,而余热自消,此仲景制方之妙也。又麦冬甘寒粘滞,虽能为滋阴之佐使,实能留邪不散,致成劳嗽;而惟与石膏、半夏并用则无忌,诚以石膏能散邪,半夏能化滞也(《医学衷中参西录》)。

三、苦寒清热剂

黄芩汤(泄热坚阴法)汉张仲景《伤寒论》黄芩三两芍药二两甘草二两,炙大枣十二枚,擘右四味,以水一斗,煮三升,去滓,温服一升,日二服,夜一服。太阳、少阳合病,自下利者。春夏温热,热自内发者。清王旭高:太、少合病,何以不用太、少两经之药盖合病而兼下利,是热邪已入少阳之里,胆热移脾,故自下利,则所重者在里矣。故用黄芩味苦性寒,泄少阳之热;甘、芍、大枣酸甘,酸甘化阴,使半里清而半表自解,和解之法,非一端也(《王旭高医书六种》)。清柯韵伯:太阳,少阳合病,是热邪陷入少阳之里,胆火肆虐,移热于脾,故自下利,此阳盛阴虚,与黄芩汤苦甘相淆以存阴也。凡太、少合病,邪在半表者,法当从柴胡桂枝加减。此则热淫于内,不须更顾表邪,故用黄芩芍药泄大肠之热,用甘、枣以调中州之气,虽非胃实,亦非胃虚,故不必人参以补中也。清邹润安:黄芩所治之热,必自里达外,不治但在表分之热矣。然仲景用黄芩有三耦焉,气分热结者,与柴胡为耦;血分热结者,与芍药为耦;湿热中阻者,与黄连为耦。以柴胡能开气分之结,不能泄气分之热;芍药能开血分之结,不能清迫血之热;黄连能治湿生之热,不能治热生之湿。譬之解斗,但去其斗者,未平其致斗之怒,斗终未已也。故黄芩协柴胡,能清气分之热;协芍药,能泄迫血之热;协黄连,能解热生之湿也。清张石顽:黄芩汤,本治春夏温热,热自内发,故于桂枝汤中,除去桂枝、生姜之辛温,易以黄芩之苦燥,转温散为凉解。大匠运心妙用,不可思议。后世借以治下利身热,亦不出此。其黄芩加半夏汤,治自利而呕,与夏秋下利白沫,若合符节,异病同治,总不出南阳之绳墨也(《张氏医通》)。清叶天士:春温一证,由冬令收藏未固。昔人以冬寒内伏,藏于少阴,入春发于少阳,以春木内应肝胆也。寒邪深伏,已经化热,昔贤以黄芩汤为主方,苦寒直清里热,热伏于阴,苦味坚阴,乃正治也(《温热经纬》)。

黄连汤(苦泄辛散甘缓法)汉张仲景《伤寒论》黄连干姜炙草桂枝各三两人参二两半夏半斤、洗大枣十二枚、擘水一斗,煮取六升,去滓,温服一升,日三服,夜二服。伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者。并治湿家误下,丹田有热,胸中有寒,舌上如胎者。明许宏:湿家下后,舌上加胎者,以丹田有热,胸中有寒,是邪气入里,而为上热下寒也。此伤寒邪气传里,而为下寒上热也。胃中有邪气,使阴阳不交,阴不得升为下寒,故腹中痛;阳不得降为上热,故欲呕吐也。故与半夏泻心汤中加桂枝升降阴阳之气也。为下痛,故去黄连。经曰:“上热者泄之以苦,下寒者散之以辛。故用黄芩为君,以治上热;干姜、桂枝、半夏以散下寒为臣;人参、大枣、甘草之甘,以益胃而缓其中也。”(《金镜内台方议》)清吕震:按胸中有热,则阳邪格于上,故欲呕吐,胃中有邪气,则阴邪格于下,故腹中痛,欲下而不得下也,欲呕吐,欲吐而不得吐也。上热下寒,法当和解。方用黄连泻胸热,干姜散胃寒,复以半夏宽中而开结,佐以桂枝通阳而化阴。然上征下夺,宜从中治,故用人参、甘草、大枣,建立中气,而上下之邪,各随所主之药而分解,此泻心之变方,而又与泻心之取义不同(《伤寒寻源》)。清王旭高:证因上下相格,治亦寒热并施。胸中热,欲呕吐,腹中痛者,全因胃中有邪,阻遏阴阳升降之机,故用参、甘、姜、夏、大枣,专和胃气,使饮入胃中,听胃气上下敷布,交通阴阳;再用桂枝宣发太阳之气,载引黄连,但从上焦阳分泄热,不使其入太阴,有碍虚寒腹痛(《王旭高医书六种》)。清喻嘉言:黄连汤者,仲景治伤寒之方也……以其胃中有邪气,阻遏阴阳升降之机,而不交于中土。于是阴不得升,而独治于下,为下寒,腹中痛;阳不得降,而独治于上,为胸中热,欲呕吐,与此汤以升降阴阳固然矣。而湿家下之,舌上加胎者,丹田有热,胸中有寒,亦用此方何耶……盖伤寒分表、里、中三治,表里之邪俱盛,则从中而和之,故有小柴胡汤之和法……至丹田、胸中之邪,则在于上下,而不为表里,即变柴胡汤加黄连汤,和其上下。以桂枝易柴胡,以黄连易黄芩,以干姜代生姜,寒热并用,补散兼行,和法之最佳者(《医门法律》)。清徐忠可:黄连合半夏清热而降逆;干姜同桂枝温胃而散寒;参、枣、甘草为维护调护之主。饮入胃中,亦听胃气之上下敷布,固不问上热下寒,上寒下热,皆可治也。夫表里之邪,则用柴胡、黄芩;上下之邪,则用桂枝、黄连;表里之邪,则用生姜之辛以散之;上下之邪,则用干姜之辣以开之。仲景圣法灼然矣(《伤寒论集注》)。清费伯雄:变姜连泻心之法,而为升降阴阳之法,寒热并用,补散兼行,和法之最佳者(《医方论》)。清莫枚士:此黄芩人参汤去黄芩,加黄连,从其易为名也。《千金》以此方去姜、半、人参三味,加生地、竹叶、赤石脂,名生地黄汤,治产后着寒热下痢,是此方本治有寒有热之症,彼病在肠,故用地、脂湿之;此病在胃,故用参、姜,意义最相似……此风寒在半表半里间,而将又下陷者,以在半表里,故不分风寒,而混称邪气,古人称谓如此。例如此腹中热半表也,腹中痛是邪气下陷,欲呕吐是胃尚能拒邪,故既能以桂枝治表,连、干和胃,而复以参、甘填中,以助其格而不使其陷,方义之精如此,而连、半并用,合大半夏及半夏人参汤法,往复回环,妙难言尽(《经方例释》)。

白头翁汤(泄热坚阴法)汉张仲景《伤寒论》白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈,更服一升。热痢下重,欲饮水者。明许宏:大利后,津液少,热气不散,则肠燥涩而下重也。下重者,欲下不出之意,今此厥阴条中所载,热利下重,渴而欲饮水者,乃阴虚生热之盛也,亦必用苦寒之剂治之方已,非可作阴虚而用温剂也。故用白头翁为君;黄连为臣;黄柏为佐;秦皮为使。以此四味寒苦之剂,而治下利之症者,知其热盛于内,苦以泄之也(《金镜内台方议》)。清尤在泾:伤寒热邪入里,因而作利者,谓热利下重,即后重,热邪下注,虽利而不得出也。白头翁苦辛除邪气,黄连、黄柏、秦皮,苦以坚之,寒以清之,涩以收之也(《伤寒贯珠集》)。清吕震:按此方寒以胜热,苦以坚阴,用治热利下重,欲饮水者。盖下重则热邪奔迫,欲饮水则津液为热所伤矣,或通或涩,皆所不宜,但清其热而利自止(《伤寒寻源》)。清柯韵伯:三阴俱有下利证。自利不渴者属太阴,是脏有寒也;自利渴者属少阴,以下焦虚寒,津液不升,故引水自救也;惟厥阴下利属于热。以厥阴主肝而司相火,肝旺而气上撞心,火郁则热利下重,湿热秽气奔迫于肠,魄门重滞而难出。

《内经》云:“暴注下迫”者是矣。脉沉为在里,弦为肝脉,是木郁之征也。渴欲饮水,厥阴病则消渴也。白头翁临风偏静,长于驱风,用为君者,以厥阴风木,风动则木摇而火旺,欲平走窍之火,必宁摇动之风。秦皮木小而高,得清阳上升之象为臣,是木郁达之,所以逐其发陈之性也。黄连泻君火,可除上焦之渴,是苦以发之。黄柏泻相火,可止下焦之利,是苦以坚之也。治厥阴利有二。初用此方,以升阳散火,是谓下者举之,寒因热用法;久利则用乌梅丸之酸以收火,佐以苦寒,杂以温补,是谓逆之从之。随所利而行之,调其气使之平也(《伤寒来苏集》)。近代程门雪:伤寒下利之名,有数种解释,大法分泄泻与痢下数种,而各有寒热之不同。如下利清谷,是虚泄泻也;挟热下利,热泄泻也。桃花汤是冷痢下久治法,白头翁汤即是热痢下之治法也。

白头翁汤方四味,苦寒直入肠中,大清热毒,坚阴止利,为治热痢要法,此方热利,即是后世所言痢疾,非便泄之下利也。桃花汤言下利脓血,白头翁言下重,合脓血与下重二证,即痢疾之状显然矣。脓血者,赤白滞也;下重者,里急后重窘迫不爽也,非痢疾而何按脓血赤白,冷痢热痢均有之;下重之故,乃肠热作肿,窄狭气不通也。观桃花汤证,但言便脓血,不言下重,此则专以下重为目标,仲景之微旨于此可见矣。若但血痢热盛毒重,肛门烙热作痛,血色鲜紫者,此方可取,殊有良效;偏有虚寒症象杂见,则此方切不可用也(《书种室歌诀二种》)。

秦皮汤(泄热坚阴法)唐王焘《外台秘要》引范汪方秦皮三两黄连四两白头翁二两阿胶三两上四味,×咀三味,以水八升,煮得二升,绞去滓,内胶令烊,适寒温,先食饮七合,日三服。忌猪肉冷水。疗伤寒腹中微痛不止,下利。近代何应堂:本方即白头翁去黄柏加阿胶。用治温病下血,颇见功效。盖出血之后,阴津大伤,黄柏过于苦寒,殊非所宜,而黄连却有厚肠之用。刘潜江云:“愚谓《别录》谓黄连调胃厚肠,不得混而称之曰厚肠胃也。去肠胃中皆有脂膜一道,包裹其内,所以护导滓秽使下行者。若有湿热混处其间,则脂膜消鎔,随滓秽而下……胃体广大,容垢纳污,虽有所留,亦未必剥及脂膜,故但和其中之所有,边际自不受伤,故曰调。肠势曲折盘旋,惟其曲折盘旋之处,更为湿气留聚,湿阻热益生,热阻脂膜益消,去其所阻,则消烁之源绝而薄者厚矣。故曰厚。”如此一比,则连优于柏,且阿胶可以止血。余常用此方,以治温病下血,一次得以挽救者,为数不少。

茵陈蒿汤汉张仲景《伤寒论》茵陈六两栀子十四枚,擘大黄二两,去皮上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升;内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。治阳明病……但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴欲饮水浆者;伤寒七、八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者。明许宏:阳明者,为胃之土。其色黄。若发热汗出者。为热气得越,不能发黄也。但头上汗出,齐颈而还,乃热气不得越也。渴饮水浆者,乃热甚于胃,津液内瘀,结为黄也。故用茵陈为君,能治黄;栀子为臣,栀能治黄,寒以治热也;以大黄为佐使,以下泄瘀热,而除其黄也(《金镜内台方议》)。明吴又可:茵陈为治疸退黄之专药。今以病证较之,黄因小便不利,故用山栀除小肠屈曲之火,瘀热既除,小便自利,当以发黄为标,小便不利为本。及论小便不利,病原在膀胱,乃系胃家秽热,又当以小便不利为标,胃实为本。是以大黄为专功,山栀次之,茵陈又次也。设去大黄二服山栀、茵陈,是忘本治标,鲜有效矣!或用茵陈五苓,不惟不退黄,小便间亦难利(《瘟疫论》)。清章楠:阳明本证发热汗出,不恶寒而渴,则其热从外越。水由汗泄矣!若三焦气闭,经络不通,而身无汗,小便不利,则湿热瘀滞,随胃气上蒸而头汗出,其经气不通,故颈以下无汗,湿火郁蒸,身必发黄。此亦属胃之阳黄证,故以茵陈蒿汤主之也(《伤寒论集注》)。清柯韵伯:阳明多汗,此为里实表虚,反无汗,是表里俱实矣。表实则发黄,里实则腹满。但头汗出,小便不利,与麻黄连翘证同,然彼属太阳,因误下而太阳未散,热虽里而未深,故口不渴,腹不满,仍当汗解;此属阳明,未经汗下,而津液已亡,故腹满,小便不利,渴欲饮水,此瘀热在里,非汗吐所宜矣。身无汗,小便不利,渴欲饮水,此瘀热在里,非汗吐所宜矣。

身无汗,小便不利,不得用白虎,瘀热发黄,内无津液,不得用五苓,故制茵陈汤以佐栀子、承气之所不及也……茵陈禀北方之色,经冬不凋,受霜承雪,故能除热邪留结;栀子以通水源,大黄以调胃实,令一身内外之瘀热悉从小便出,腹满无减而津液无伤,此茵陈汤为阳明利水之妙剂也(《伤寒来苏集》)。清钱潢:茵陈性虽微寒,而能治湿热黄疸,及伤寒滞熱通身发黄,小便不利。栀子苦寒泻三焦火,除胃热时疾黄疸,通小便,解消渴,心烦懊恼,郁热结气,更入血分;大黄苦寒下泄,逐邪热,通肠胃。三者皆能×湿热,去郁滞,故为阳明发黄之首剂云(《伤寒论集注》)。

栀子柏皮汤(苦泄甘缓法)汉张仲景《伤寒论》肥栀子十五个,擘甘草一两,炙黄柏二两上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。伤寒身黄发热。金刘完素:栀子柏皮汤治头微汗,小便自利而发黄者。湿热相搏,微者宜服。明许宏:伤寒发黄有数等……今此身发黄热者,为表里有热,其热未宣,不渴汗之,故与栀子为君,能泻相火,去胃热,利小便;黄柏为臣,能去郁滞之热;甘草为佐为使,能缓其中,以泻经中之热也(《金镜内台方议》)。清王旭高:栀子、柏皮以寒胜热,以苦燥湿,已得治黄之安;而乃缓以甘草者,黄必内合太阴之湿化,若发热者,热已不瘀于里,有出表之势,汗下皆所不必,但当奠安脾土,使湿热分解,其黄自除(《王旭高医书六种》)。清邹润安:栀子大黄汤,茵陈蒿汤,大黄硝石汤,栀子柏皮汤,其标皆见于阳明,阳明者有在经在腑之分,发热汗出懊脓,皆经证也。腹满小便不利,皆腑证也。栀子大黄汤证,经多而腑少;茵陈蒿汤证,有腑而无经;栀子柏皮汤证,有经而无腑;大黄硝石汤证,经少而腑多(《温热经纬》)。清吴谦等:伤寒身黄发热者,若有无汗之表,以麻黄连翘赤小豆汤汗之;若有成实之里,以茵陈蒿汤下之;今外无可汗表证,内无可下里证,唯有黄热,宜以栀子柏皮汤清之可也。此方之甘草,当是茵陈,传写之误也(《医宗金鉴》)。近代程门雪:栀子、柏皮苦寒泄热化湿,为不表不里,但清解其中,平稳之方也。然须知从表从里者,均少参用之(《书种室歌诀二种》)。伤寒身热发黄,邹氏归重于阳明,并以在经在腑,而分用药之次第,允称至当。盖伤寒发热身黄,必由阳明之热,太阴之湿,氤氲而发。凡治伤寒,有实则阳明,虚则太阴之辨。伤寒身黄发热,显属阳明实证,以其有经而无腑,故但取栀子、黄柏之苦寒,以寒能泄热,苦能燥湿故也。甘草一味,旨在奠安中土,恐寒凉太过,戕伤脾胃生生之气耳。

为人父母者,不知医为不慈,为人子女者,不知医为不孝。欢迎大家光临彩云长沙







































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